↑ Tillbaka till Dina val!

Informerat samtycke

Statens medicinsk-etiska råd, Informerat samtycke, del 3

Vad krävs egentligen för att man skall kunna ta ett beslut? Magkänsla kan vara en faktor. Vad vänner och bekanta erfarit, en annan. Man läser in sig på egen hand på ett ämne och vet kanske inte vad man skall tro när man ställs inför motstridiga uppgifter.

informed-insane

SMER förklarar att förutsättningar för att personen (här: den gravida/födande kvinnan) skall kunna handla och välja självständigt och ta moraliskt ansvar innebär att hon fått tillgång till saklig information som berör vilka förutsättningar som gäller och vilka konsekvenser det kan bli av ett beslut. Mot denna bakgrund kan hon lämna sitt samtycke. (Självklart kan man också ge upp sin rätt att ta beslut och låta professionen ta besluten; det i sig är också ett beslut.)

I en valsituation (som ju alla medicinska åtgärder handlar om när det gäller myndiga personer som inte är medvetslösa eller intagna på vårdintyg inom psykiatrisk tvångsvård) måste hon ha fått information om innebörden av olika alternativ. Hon måste ha förståttinformationen. Hon måste känna att hon är fri att välja. Detta innebär att hon inte är utsatt för tvång eller att hon är i en sådan beroendeställning att det fria valet blir en illusion, menar SMER. Ofta är det svåra och ibland avgörande valsituationer man som patient kan ställas inför och därför är ett fritt och informerat samtycke viktigt.

För en nutida födande kvinna innebär födsloprocessen en rad av interventioner. Den första att hon över huvud taget behöver flytta på sig. Det naturliga, så som mänskligheten har sett ut fram till för kanske 100 år sedan i stora delar av världen, är egentligen att stanna hemma och föda; interventionen att åka till sjukhus. En åtgärd som infördes utan att man först vetenskapligt studerat om det skulle vara mer fördelaktigt att flytta på sig (dräktiga ston får inte flyttas under sista dräktighetsmånaden enligt djurskyddslagen). För en del kvinnor innebär transporten en stress. Stress ger ökat adrenalinpåslag. Adrenalin får värkarbetet att avstanna. Ett sätt att få igång värkarbetet är att ge ett värkförstärkande hormondropp (Syntocinon/oxytocin/Pitocin). Detta är förbundet med möjliga biverkningar, vilket gör att man måste ha tillgång till omedelbart kejsarsnitt när medicinen ges. Ändå ligger Sverige bland de länder i Europa med högst användning av värkförstärkande dropp. Mellan svenska sjukhus kan det variera med så mycket som 32 – 60 % hos förstföderskor. Vad motiverar den stora olikheten av användande? Tolkning av föreliggande evidens? Olika vårdkulturer på olika sjukhus? Ökad användning av ryggbedövning vilket ibland ger upphov till försvagat värkarbete? Behov av snabbt flöde genom förlossningsavdelningen i brist på plats? Eller: har kvinnor förändrats evolutionärt i vissa delar av landet så de inte längre kan föda utan måste ha dropp?

Något av det allra första en föderska möts av på ett svenskt sjukhus är en s.k. door-test CTG. Dvs att man screenar alla, vare sig de har en frisk graviditet eller ej, så snart de kommer in på sjukhus. Syftet är att hitta avvikelser. Men denna typ av CTG-övervakning är inte associerad med förbättring av förlossningsutfall (sjuklighet och dödlighet hos mor och barn) hos friska kvinnor med normal graviditet och förväntat normal förlossning. Det enda bevisade utfallet är en ökad kejsarsnittsfrekvens (utan statistiskt förbättrat utfall, dvs på gruppnivå – på individnivå kan man aldrig säga något. Det är detta som gör det så svårt att ta beslut om kejsarsnitt i en akut upplevd situation. Facit har man först när barnet är ute.)  Kejsarsnitt i sig kan definitivt vara en livräddande operation och är nödvändig i modern obstetrik (läran om graviditet, födande och barnsängstid). Men kejsarsnitt är förknippat med vissa risker och är en stor bukoperation. Inget man bör göra i onödan.

En annan rutin är vaginala undersökningar varannan timma för att uppskatta modermunnens öppningsgrad. Inte heller denna rutin har förbättrat förlossningsutfallet hos den friska gravida kvinnan med en förväntat normal förlossning. Det är vanligare att kvinnor får veta att ”nu är det dags att göra en undersökning” snarare än att hon får ett informerat val.

Rutinen att avnavla, dvs stoppa syreförbindelsen mellan mamman och det nyfödda barnet, omedelbart eller inom få minuter efter framfödandet saknar evidens för att det skulle vara gynnsamt för mor eller barn. Och det är inte rutin att mamman får möjlighet till informerat samtycke vid avnavling.

Ytterligare rutiner: injektion av 8,3-16.6 mikrogram oxytocin (mycket viktigt läkemedel inom modern obstetrik och som definitivt har en livräddande egenskap om föderskan drabbas av en s.k. atonisk, dvs att livmodern inte förmår att dra ihop sig, blödning efter födseln) till mamman så snart barnet är ute är något som de flesta mammor inte vet om att de skall få och sällan tillfrågas om de vill eller ej. Det är visat att en kvinna som får denna injektion i medeltal blöder drygt en dl mindre än en som inte fått det. Försumbart kan tyckas när normal blödningsmängd på många håll i vårt land uppskattas till en liter. Man kan fråga sig om det är nödvändigt att alla kvinnor ”erbjuds” detta. Men det är en annan fråga. Poängen här är: ges sprutan med informerat samtycke?

När det gäller informerat samtycke och val av födsloplats konstaterar vi att gravida kvinnor som önskar föda på annan plats än reguljär förlossningsavdelning, dels i allmänhet inte får tillgång en saklig muntlig och skriftlig information från vårdgivaren (mödrahälsovården och obstetriker) och inte heller har några egentliga val. Om de inte bor i Stockholm där de kan välja mellan konventionell förlossningsvård, Södra BB som s.k. ”alongside midwifery led unit” eller av landstinget finansierad hemförlossning.

Informerat samtycke är även inom mödra- och förlossningsvård en rättighet (hälso- och sjukvårdslagen) där målet för vården bland annat skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Tyvärr är detta inte till fullo genomfört i vårt land. Vi sneglar mot Storbritannien där frivilligorganisationen Midirs (Midwives information and resource service) utvecklat en informationsserie kallad Informed choice, och låter oss inspireras.