↑ Tillbaka till Läkemedel

Ryggbedövning

Om du har synpunkter på texten tar vi tacksamt emot dem. Maila till info@fodelsehuset.se

Ryggbedövning vid förlossning är mycket vanligt i Sverige och ca 50% av alla förstföderskor använder det (varierar mellan ca 30-60% i riket). Bakgrunden är en folkrörelse på 1970-talet där man genomdrev att kvinnor skulle ha rätt till smärtfri förlossning. Vad man inte visste så mycket om den gången var möjliga biverkningar av bedövningen. Den allmänna opinionen förstod inte heller att smärtfria förlossningar långt ifrån kan garanteras med ryggbedövning (man kommer att ha ont innan bedövningen läggs, man kan inte garantera att den verkligen kommer att fungera och under krystningsskedet har den som regel ingen effekt). Inte heller kunde allmänheten förutse vad det skulle få för administrativa konsekvenser i form av nedläggning av små förlossningsenheter som inte kunde erbjuda narkosläkare och barnläkare dygnet runt, vars tillgänglighet krävs när denna bedövning används. (Även om det rent tekniskt skulle gå att lägga en ryggbedövning vid en hemförlossning, är det för mycket risker förenat med bedövningen för använda den i en sådan situation.)

Ryggbedövning (epiduralblockad eller spinalblockad) är något som verkligen kan ge en mycket god smärtlindring när den lagts. Det känner alla gravida till. Vad man vet mindre om är möjliga biverkningar och nackdelar med bedövningen. Här nedan finns kommentarer och länkar om bedövningen så att du skall ha möjlighet att göra ett informerat val när du väljer eller väljer bort ryggbedövning när du skall föda.

I broschyren Care of women and their babies utgiven av National Health Service, NHS,  finns ett avsnitt som behandlar smärthantering; ”coping with pain”.

De flesta kvinnor använder någon metod för att hantera smärta under förlossningsarbetet, står det i den engelska texten, och du kommer att få möjlighet att be om smärtlindring när som helst. Du kan välja en eller flera olika metoder och växla mellan dem allt efter som förlossningen framskrider. Du skall få information om för- och nackdelar med varje metod så du kan ta ett informerat beslut kring vad som är rätt för dig.

Därefter följer en tabell med olika smärtlindringsmetoder, dess effekter och biverkningar samt var man kan få dem. En motsvarande tabell på svenska (och andra förekommande språk) utifrån förhållanden i vårt land som delades ut till gravida på mödravårdscentralerna skulle ge en ökad möjlighet för kvinnor att sätta sig in i frågan..

Epiduralblockad, EDA, beskrivs i den engelska broschyren som den mest effektiva smärtlindringsmetoden. Den bör ge total smärtlindring inom 30 minuter. Du och ditt barn behöver noggrann övervakning. Ryggbedövning förlänger inte öppningsskedet och ökar inte risken för kejsarsnitt. Däremot kan krystningsskedet ta längre tid och ökar risken för sugklocka. Ryggbedövning leder ej till långvarig ryggvärk efteråt. Om du använder epiduralblockad många timmar, kan barnets andning påverkas direkt efter födseln och göra barnet mer slött.

 

En särskild sida i denna skrift ägnas åt just EDA och i den ytterligare informationen förklaras vidare om metoden:

Om du väljer epiduralblockad behöver du och ditt barn övervakas noggrannare. Det innebär att ditt blodtryck behöver mätas oftare och en tunn slang förs in i ett blodkärl i armen om du skulle behöva ett dropp. Ditt barns hjärtfrekvens behöver övervakas mer noggrant och då använder man en apparat [CTG] under de följande 30 min efter att ryggbedövningen lagts. NICE rekommenderar lågdos av bedövningsmedlet så det är möjligt att vara uppegående och inta den position som är mest bekväm för dig. Dock, ju mer bedövningsmedel du får, desto större är risken att din rörlighet blir påverkad. Du skall inte börja krysta under åtminstone en timma efter att bedövningen är lagd, såvida inte du har stark krystimpuls eller att man kan skymta barnets huvud. Detta för att minska risken för sugklocka. Ditt barn bör födas inom fyra timmar efter att modermunnen är fullvidgad om du fått en epiduralbedövning.

När jag frågar föderskor på en förlossningsavdelning om vad de vet om ryggbedövning/epidural/EDA vet de att den ger bra smärtlindring. I allmänhet har de ingen aning om dess biverkningar. Ändå finns noggrann information om detta från 1177.

Nucleusinc är ett företag som gör bilder och animationer om kroppen och dess funktioner samt olika medicinska ingrepp. En av filmerna handlar om ryggbedövning, både epidural och spinal bedövning. Om man är hyfsat bra på engelska har man glädje av den:

http://www.youtube.com/watch?v=69s7NScxd1k

Eftersom det finns en del vanliga följder av epiduralblockad och vissa mycket ovanliga, är det ändå viktigt att man som föderska får möjlighet att göra ett informerat beslut. Detta tydliggörs i Hälso- och sjukvårdslagen. Att informera en kvinna om ryggbedövningens möjliga nackdelar känns närmast oetiskt när hon är kraftigt smärtpåverkad. Därför är det, menar jag, mödrahälsovårdens ansvar att ge en noggrann och tydlig information om för- och nackdelar.  Fördelarna är uppenbara. I allmänhet uppnås en snabb och god smärtlindring. En uttröttad eller rädd kvinna slappnar av, kan kanske sova en stund och sedan gå vidare med sitt förlossningsarbete från ett annat utgångsläge. Ofta blir det bra. För kvinnor som har högt blodtryck när de skall föda, kan epiduralbedövning t o m vara en behandling eftersom det kan sänka trycket.

Men för de kvinnor som drabbas av nackdelar kan det kännas bittert att inte ha fått den information som behövs för att kunna tacka ja eller nej till ryggbedövning. De nackdelar som framhävs på 1177.se är följande, men med mina kommentarer:

Huvudvärk som kan vara mycket svår, kan uppstå inom 12-36 timmar efter att ryggbedövningen lagts och beror på att hinnan runt ryggmärgen skadats i samband med att bedövningen lagts. Så länge man ligger platt på rygg är det inga problem men så fort man lyfter på huvudet kommer huvudvärken. Detta kan hålla på ett par dagar. Huvudvärkstabletter hjälper inte alls. Skadan på hinnan läker av sig själv men man kan skynda på läkningsprocessen genom att ”laga” hålet med kvinnans eget blod, s.k. blood-patch. Förutom huvudvärk kan man få dimsyn och nedsatt hörsel tillfälligt. Denna typ av huvudvärk drabbar 1-2 % av de som fått ryggbedövning enligt den engelska broschyren. Uppgift från den svenska narkosläkarföreningen är 0,5%.

Blodtrycksfall finns en liten risk för, ungefär en på tusen. Därför tar man blodtryck innan bedövningen läggs och sedan följer man trycket under den närmaste halvtimman-45 min efter att den är lagd. Om blodtrycket faller känns det obehagligt och tillfälligt minskar genomblödningen av moderkakan och därmed syresättningen till barnet. Man kan se att hjärtljuden går ner, men detta är inte farligt för barnet. Egentligen är det så att bedövningen i sig ökar genomblödningen av moderkakan. För att kunna häva ett blodtrycksfall har alla kvinnor som får ryggbedövning en venkateter, ”nål” (plaströr) i ett blodkärl där man kan spruta läkemedel för att höja trycket och koppla ett dropp. Därmed ökas blodvolymen och på så vis höjs blodtrycket. Det läkemedel som ges heter Efedrin och har en god effekt. Vanliga biverkningar av Efedrin är oro, hjärtklappning och svårighet att kissa.  Mindre vanlig biverkan är huvudvärk.

Feber är en annan biverkan som en del kvinnor får. Det är inte farligt i sig, men det kan vara svårt att veta om febern är en biverkan av ryggbedövning eller om det är ett tecken på infektion. Misstänker man att det är en infektion ges antibiotika eftersom en infektion kan påverka barnet, i sällsynta fall mycket allvarligt.  När antibiotika ges vid infektion är det fantastiskt att det finns och det har räddat många barn. När antibiotika ges i onödan kan det vara svårare att acceptera om man får biverkningar av medicinen. Vanliga biverkningar kan vara mag-tarmbesvär och lokala irritationer vid injektionsstället. Varför vissa får feber av epiduralbedövning vet man inte.

Påverkan på barnets hjärtljud där man på CTG-apparaten kan se att barnets hjärtfrekvens sjunker kan bero på blodtrycksfall hos mamman. Man tror att lägre hjärtfrekvens hos barnet även kan bero på den snabba sänkningen av stresshormoner som uppstår hos mamman. Om hjärtljuden i stället blir snabbare kan en anledning vara att mamman fått feber vilket i sin tur kan bero på biverkan av ryggbedövningen eller bero på en infektion (se ovan).

Överdosering av läkemedlet till ryggbedövningen, kan ske om det felaktigt sprutas in i ett blodkärl eller i ryggmärgskanalen. Detta kan leda till blodtrycksfall, dåsighet och tillfällig förlamning.  Detta är enligt 1177 oftast ofarligt och går över av sig själv. Naturligtvis försöker man häva ett blodtrycksfall med dropp och Efedrin.

Nervpåverkan som är kvarstående efter en ryggbedövning är mycket ovanligt. Det kan vara kvarvarande smärta, nedsatt känsel eller förlamning. Man uppskattar att risken för dessa kroniska besvär är så sällsynta som 1 på 200 000 epiduralbedövningar vid förlossning.

Infektion kan i sällsynta fall uppstå efter att en epiduralbedövning är lagd. Det visar sig i så fall inom de första tre veckorna efter förlossningen i form av feber, huvudvärk och ryggsmärtor. Självklart är just dessa symtom generella och beror vanligen på helt andra saker.

Andra möjliga effekter av ryggbedövning som inte tas upp på 1177 men som finns i den utmärkta broschyren ”Ryggbedövning” utgiven av referensgruppen för Obstetrisk anestesi inom Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (Innehållet i den broschyrens text har granskats av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och Svenska Barnmorskeförbundet). Nedan är mina kommentarer; de statistiska uppgifterna är från broschyren.

Svårighet att kissa eftersom man är bedövad. Åtminstone 10% får detta problem. Detta avhjälps genom att tömma blåsan. I samband med att man tömmer blåsan finns en liten risk att kvinnan får urinvägsinfektion. Detta kan i sin tur avhjälpas med antibiotika. Förr gavs det rutinmässigt till alla man tappade blåsan på, men eftersom antibiotika i sig kan ge biverkningar, ger man det inte till alla utan bara till dem som specifikt behöver det. En full urinblåsa kan försvåra framfödandet av barnet eftersom den är i vägen. Om blåsan är full efter förlossningen blir det svårare för moderkakan att födas fram. Och om blåsan är full efter att moderkakan fötts fram, är det svårare för livmodern att dra ihop sig vilket kan leda till onödig blodförlust.

Klåda drabbar ca 50%av dem som får ryggbedövning. Det kan vara irriterande men inte är farligt och som regel behövs ingen ytterligare behandling.

Påverkan av muskelkraften. Så många som 10% kan få en övergående tyngdkänsla i benen. Detta är inte farligt i sig och brukar gå över inom ett par timmar. Om man är en av dessa tio så skall man definitivt försöka komma upp och gå igen, även om det var omöjligt alldeles efter att bedövningen lagts.

Minskad rörlighet i rummet. Med dagens EDA-pump, som är en cylinder med läkemedlet som sitter på kvinnans klädsel, är det fullt möjligt att gå fritt i rummet. Uppdatering våren 2012: På en del håll, t ex förlossningsvården inom SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, införde man hösten 2011 ytterligare en maskin i förlossningsrummet. I stället för den lilla plastcylindern fäst vid kvinnans klädsel, har man nu en särskild droppapparat, en pump, med vidhängande sladd. Den sladden har en knapp kvinnan kan trycka på för att ge sig själv en ökad dos av medlet. Apparaten har samma storlek ungefär som en vanlig droppräknare och fästs på en droppställning. Inte så sällan blir en kvinna med EDA uppkopplad till en CTG-apparat så hon endast kan röra sig någon meter från apparaten och förutom dessa sladdar har hon ofta ett värkförstärkande dropp som går via en pump på en droppställning. När man rör sig mindre är det svårare för barnet att rotera ner i bäckenet och födas fram.

Förlossningssmärta som kommer tillbaka. En kvinna som fått EDA får i början en mycket god smärtlindring, men sen kommer i allmänhet en viss känslighet/smärtupplevelse tillbaka igen fast inte lika stark som tidigare.

Påverkan på förlossningsförloppet. Man tror inte att öppningsskedet förlängs med ryggbedövning. Min reflektion på detta är att om det är en spänd kvinna med mycket stresshormoner (som motverkar förlossningsarbetet) slappnar av, så kan modermunnen öppna sig snabbare när hon slappnar av. Men värkarbetet kan även dämpas. Dels om man blir liggande i sängen. När tyngdlagen inte får verka, när barnets huvud inte trycker mot modermunnen med samma kraft som när man står upp, blir det sämre värkar. Detta i sin tur beror på att det finns receptorer vid modermunnen som stimulerar till ökad oxytocinproduktion, alltså det hormon som (bland annat) ger värkar. Detta kan då leda till att man kopplar ett värkförstärkande dropp. Professor Kerstin Uvnäs-Moberg, internationellt erkänd specialist på hormonet oxytocin, var inbjuden av Födelsehuset att hålla en heldagsföreläsning om oxytocin den 19 mars 2013. Hon beskrev hur den kroppsegna frisättningen av hormonet hämmas av ryggbedövning eftersom nervkontakterna (smärtimpulserna) med hjärnan upphör då. Vid den här typen av intervention, beskrev hon, har det visat sig att modern inte upplever lika stark närhet med sitt barn i jämförelse med de mödrar som inte fått ryggbedövning. Likaså uppmättes ingen temperaturförhöjning på bröstkorgen hos mamman vid amning hos de som fått ryggbedövning.

Krystningsskedet/utdrivningsskedet kan också påverkas ogynnsamt genom att kvinnan kanske inte känner hur hon skall krysta. Därför kan det bli nödvändigt att hjälpa barnet ut med en sugklocka. Värksvaghet (som bland annat kan orsakas av ryggbedövning) är vanligaste orsaken till sugklocka. Sugklockan i sig har naturligtvis varit livräddande många gånger, men ökar risken för allvarlig bristning, s.k. sfinkterruptur.

Otillräckligt smärtlindrande effekt sker ibland. Vissa områden kan lämnas obedövade. Att ryggbedövningen bara tar på ena sidan kan upplevas ”oharmoniskt” i kroppen. Man kan då lägga om bedövningen, fylla på med mer bedövning eller försöka ändra slangens läge. Detta är ingen vanlig biverkan och sker ungefär hos en procent.

Ryggont efter att förlossningen är avslutad. Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård visar nyare studier att risken för långvariga ryggbesvär inte ökar efter en epiduralblockad. Däremot kan man ha ont i ryggen vid insticksstället en kortare tid och kanske ett blåmärke vid insticksstället.

Skakningar just efter att ryggbedövningen lagts ser man ibland. Det går över ganska snabbt och är inte farligt.

Överdosering av bedövningsmedlet är mycket ovanligt, ca ett fall på 10 000 och är som regel lätt att behandla enl Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.

Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Medicinska födelseregistret 1973-2008, Assisterad befruktning 1991-2007 är en skrift som bland mycket annat sammanställer användningen av epiduralbedövning. Därifrån har jag hämtat nedanstående statistik.

 

 

Här framgår tydligt hur epiduralblockad närmast har fördubblats hos förstföderskor de senaste dryga 20 åren och nu närmar sig 50 %. Det är intressant att notera hur olika det ser ut i landet när det gäller frekvensen lagda ryggbedövningar: Det är i princip dubbelt så vanligt med denna blockad i Västerbottens landsting med ca 60 % av förstföderskorna jämfört med ca 30 % i Skåne län.

 

Finns de färre narkosläkare i Skåne än i Västerbotten eller har det med inställning hos personalen att göra? Är kvinnor i Skåne mer smärttåliga än de i Västerbotten? Får Skånska kvinnor annorlunda information än kvinnor i Västerbotten? Detta är intressanta forskningsfrågor.

Till dig som skall föda barn – läs på om ryggbedövning, fråga din barnmorska på barnmorskemottagningen efter skriftlig information om för- och nackdelar. Det är svårare att ta till sig information när man har värkar.

Eva-Maria Wassberg