↑ Tillbaka till Rutiner och ingrepp

Avnavling

Nytt: Sedan mitten av juni har förlossningsavdelningarna i Göteborg övergått till sen avnavling! Barn som donerar/vars föräldrar beslutar om att donera barnets blod, avnavlas nu efter en minut (övriga barn efter tre minuter eller efter föräldrars önskemål). Detta är en stor framgång för vår och andras opinionsbildning! Göteborg ansluter sin nu till det nationella vårdprogrammet för avnavling från 2008 (se nedan).

 

————————————————-

 

Bakgrund

Se inslag i Västnytt 16/11 2011 där barnläkare Ola Andersson berättar om sin studie som visar att barnen som avnavlats tidigt i hans undersökning hade järnbrist vid fyra månaders ålder.  

Se inslag i TV4nyheterna den 17/11 2011 där förlossningsläkare Lars Ladfors motiverar varför man inom Sahlgrenska universitetssjukhuset väntar med att ändra rutinerna med tidig avnavling. 
Ett tema där vi vill påverka vården är frågan om tidig eller sen klampning av navelsträngen vid förlossningen. Ett principiellt beslut har fattats att man ska sluta med tidig avnavling i den svenska förlossningsvården. Barnläkare anser att sen avnavling är bättre för barnet. Det får nämligen då mer blod från moderkakan, under de första minuterna efter födseln. Barnet löper mindre risk för järnbrist och blodbrist, enligt artikel i GP och blir bättre syresatt, samtidigt som den egna andningen kommer igång.

 

I Göteborg, på Östra sjukhust, fortsätter man trots detta med tidig avnavling, dvs man sätter två klämmor på navelsträngen direkt, innan barnet dragit sitt första egna andetag. Särskilt dåligt är att föräldrar inte informeras om denna rutin i förväg.

 

Redan 2007 publicerades i Dagens Medicin en artikel där man var överens om att avnavling inte bör ske under de första minuterna av barnets liv. 2008 presenteras i Läkartidningen ett Vårdprogram för avnavling av nyfödda. Artikeln är författad av Ingela Wiklund, medicine doktor och barnmorska vid BB Stockholm, Danderyds sjukhus, Lennart Nordström, docent och överläkare vid Kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset samt Mikael Norman som är professor och sektionschef vid Neonatalverksamheten  (nyföddhetsverksamheten) på Karolinska. Rekommendationen är att barnet hålls under moderkakans nivå de första 30 sekunderna efter födelsen och avnavlas först efter 2–3 minuter när det gäller friska fullgångna barn respektive efter 30–120 sekunder när det gäller för tidigt födda barn. Det är obegripligt att detta vårdprogram inte gäller på Östra sjukhuset.

 

Sedan 1 januari 2011 har vi en ny Patientsäkerhetslag (2010:659). Sjätte kapitlet behandlar hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter vilka bland annat omfattar att man utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet. Problemet här är: vem har tolkningsföreträde kring vilken vetenskap man skall använda sig av på kliniken? Exempel på detta kan vara just tidig avnavling där man har helt olika rutiner i Sverige. Vidare sägs i kapitlet att vården ”så långt möjligt” skall utformas och genomföras i samrådmed patienten och att patienten skall visas omtanke och respekt. Samråd innebär tillfälle till information. Att informera en kvinna om rutiner när hon är i blommande värkarbete kan upplevas oetiskt. Barnmorskan skall snarare hjälpa henne att släppa den intellektuella delen av hjärnan när hon går in i sitt födande. Informationen kan till och med skapa misstillit mellan barnmorskan och den födande kvinnan där kvinnan kan uppfatta ”men om det är dåligt för mitt barn med tidig avnavling, varför gör man det då?”. Eftersom vi vet från forskning att stöd, lugn, trygghet och tillit är grundpelare i födandet är det bästa tillfället att informera om förlossningsvårdens rutiner på mödravårdscentralen, under graviditeten. Så kvinnan och ev hennes partner i lugn och ro kan ta ställning till vad som skall ske med henne och barnet, vilka för- och nackdelar som finns. Lagtexten belyser att den som har ansvar för vården av en patient, i detta fall barnmorskan, ska se till att patienten, dvs den gravida kvinnan, ges individuellt anpassad information om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Barnmorskan ska, när det finns flera behandlingsalernativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, medverka till att den gravida kvinnan ges möjlighet att välja det alternativ som hon föredrar. I detta fall kunde behandlingsalternativ A vara tidig avnavling och B sen avnavling.

 

Den info som ges om tidig avnavling på mvc i Göteborg är broschyren från Nationella Biobanken för Navelsträngsblod där man ger svar på frågan ”Finns det några risker för mitt barn eller mig?”. Och svaret som ges är: ”Nej. Det finns inga risker för dig eller ditt barn. Navelsträngen eller moderkakan fyller ingen funktion efter att ditt barn fötts utan förstörs i vanliga fall.” Detta vore helt sant, om man tog tillvara navelsträng och moderkaka efter att pulsationerna i navelsträngen upphört. I broschyren upplyser man inte om att donationen inkluderar tidig avnavling. På Östra faktiskt innan barnet ens tagit sitt första andetag.

 

Hur kan det bli så här? Är svaret en splittrad organisation utan kontinuitet mellan primärvård (mvc) och slutenvård (förlossningsvård), där barnmorskor inom mödrahälsovården arbetar i sin organisation och barnmorskorna inom förlossningsvården inom en annan? Vem skall ta ansvar för information om vad som händer på förlossningsavdelningen?

 

Alla barn ”utsätts” för tidig avnavling på Östra (om inte förldrarna motsätter sig detta) vare sig man skall donera blod eller ej. Orsaken är att man som ett uttryck för kvalitetssäkring, vill ha ett prov på hur väl barnet var syresatt just vid födselsögonblicket. Man mäter även koldioxidhalt och pH-värde. Detta prov kan tas på olika sätt. Det ena genom att klämma åt navelsträngen på två ställen med peang, medan undersköterskan med hjälp av en kanyl och en spruta tar ett blodprov från en ven i navelsträngen och ett prov till från en artär. På vissa sjukhus, t ex på Mölndals sjukhus (enligt uppgift) klämmer undersköterskan i stället med sina fingrar runt navelsträngen vid provtagning och släpper sedan igen så blodet kan pulsera fritt mellan mor och barn. Som vid all provtagning finns det en risk att provtagaren sticker sig vid provtagningen. Teoretiskt är den risken större om undersköterskan tar provet på detta vis i anslutning till att barnet just fötts fram, än om hon i lugn och ro kan ta provet från en avklippt bit navelsträng ute i sköljen.

 

Att välja att donera sitt barns blod till ett annat barn som är så sjukt att det inte kan överleva annars, är en vacker gest. Sommaren 2010 hade ca 1400 donationer gjorts sammanlagt i Göteborg, varav 3-4 donationer per år använts. Detta för att banken inte är så känd än internationellt enl artikeln i GP (se länk). Innebär det att navelsträngsblod säljs? Till vem? Vad kostar det?

 

Det finns möjlighet att välja sen avnavling för sitt barn – om man känner till det! Skriv i så fall in i ditt förlossningsbrev att ni önskar sen avnavling, och säg det även till barnmorskan som bistår vid födelsen. Se till att barnmorskan läser brevet tillsammans med dig så du vet att hon vet.

Länkar:
Barnläkaren Ola Anderssons studie i ett radioreportage nov 2011.

Tidig avnavling kan leda till järnbrist hos barnen. Järnbrist i sin tur kan påverka hjärnans utveckling: http://www.barnbladet.org/sv/2011/12/sen-avnavling-skyddar-nyfodda-mot-jarnbrist/

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7157?tab
Norsk barnläkare rekommenderar sen avnavling, även ( och speciellt) för barn med svårigheter att komma igång: http://www.babyverden.no/Fodsel/Fodselens-faser/–La-navlesnoren-fa-pulsere-ferdig/

När föl föds ska navelsträngen inte avnavlas genast: ”Det finns ingen anledning att direkt efter fölningen klippa eller slita av navelsträngen. Fölet behöver den blodvolym (cirka 1,5 liter) som finns i moderkakan, och det är bäst att låta naturen själv sköta denna detalj.
http://www.agria.se/hast/artikel/sjalva-folningen

 

Här är ett amerikanskt föredrag som handlar om avnavling:

http://academicobgyn.com/?p=922&preview=true 

 

Jättefin film där barnmorskan Robin Lim berättar (på engelska) om vilken betydelse en hel navelsträng och moderkakan kan ha för både friska och mycket medtagna bebisar:http://www.birthblessingschildbirth.com/search/label/Delayed%20Cord%20Clamping